Чтобы вирус убил микроба

О том, что представляют собой антибиотикоассоциированные диареи и колиты (ААД и ААК), как их диагностируют и лечат, а также об использовании бактериофагов в борьбе с этими ятрогенными заболеваниями, медицинский редактор «МВ» Александр Рылов беседует с заведующим кафедрой терапии, гериатрии и профилактики МГМСУ им. А.И. Евдокимова, президентом Научного общества гастроэнтерологов России профессором Л.Б. ЛАЗЕБНИКОМ.

Леонид Борисович, по какой причине развиваются антибиотикоассоциированные диареи и колиты?

Среди побочных реакций человека на лекарства есть крайне опасная группа осложнений. Такую группу побочных реакций дают антибиотики (АБ). Дисбиоз - нежелательный ответ целостной экосистемы микроорганизмов на эти лекарства, и он заключается в том, что среди микробов погибают и патогены, против которых направлено действие АБ, и полезные бактерии. Зато начинают размножаться и выделять токсичные вещества условно-патогенные бактерии, которые в здоровом организме «соблюдают нейтралитет».

На первом месте — органы пищеварения, на втором — дыхательная система. Если представить себе весь спектр патологических реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, возникающих в ответ на АБ, то с большим отрывом лидируют антибиотикоассоциированные диареи и антибиотикоассоциированные колиты. Хочу подчеркнуть высокую медико-социальную значимость указанных патологий. ААД и ААК — не только самые частые нежелательные реакции на прием АБ, но и одни из наиболее распространенных побочных эффектов на современные лекарства.

Известны бактерии, которые чаще всего вызывают ААД?

К часто встречаемым возбудителям ААД и ААК относят: Clostridium difficile , Pseudomonas aeruginosa, Clostridium perfringens, Salmonella species, грибы рода Candida.

На последней Гастроэнтерологической неделе, прошедшей в Берлине в начале октября этого года, было сделано сообщение о важной роли Klebsiella oxytoca в развитии ААК условно-патогенного микроорганизма, превращающегося в патогенный под влиянием АБ.

Я перечислил далеко не всех «виновников» заболеваний. Известны исследования, где изучали микрофлору кишечника у основных групп риска развития ААД: пожилых больных с полиморбидностью и детей. Эксперименты показали, что у 20% пациентов возникновение ААД сопровождалось увеличением общего количества кишечной палочки до 109 КОЕ, условно-патогенных энтеробактерий до 108 КОЕ и уменьшением бифидобактерий до 106 КОЕ. Эти цифры, весьма далекие от нормы, свидетельствуют о серьезных сдвигах в микробиоте.

Какие АБ чаще всего вызывают диареи и колиты?

Мой клинический опыт показывает, что развитие ААД наиболее вероятно при приеме АБ широкого спектра действия, также АБ, плохо всасываемых из кишечника и секретируемых с желчью. И дело не только в том, что эти препараты часто применяются в клинической практике по обоснованным показаниям, но и потому, что при лечении ОРЗ больные часто сами спрашивают в аптеке и получают без рецепта именно эти АБ, что вносит свой вклад не только в развитие ААД и антибиотикорезистентности в целом. Вдогонку, в связи с большей частотой встречаемости нозокомиальных инфекций, вызванных антибиотикорезистентными штаммами, учащаются и случаи ААД у больных, проходящих стационарное лечение.

Каковы симптомы заболеваний, о которых мы говорим?

Различают 3 формы ААД: простая диарея, геморрагический и псевдомембранозный колит. Клиническая картина, связанная с поражением толстой кишки у данных больных полиморфна: от незначительного поноса до тяжелого колита с выраженной интоксикацией, многократной диареей, сильнейшей астенизацией и лихорадкой.

Наиболее распространена простая форма ААД. Эта ее разновидность характеризуется слабовыраженным диарейным синдромом и болью в животе умеренного характера.

Тяжелые формы ААД характерны для пожилых пациентов и других неблагополучных в плане развития заболевания групп риска — это дети, беременные, лица молодого и среднего возраста, страдающие тяжелыми заболеваниями, и люди с аллергией на АБ. У таких пациентов ААД проявляется многократным водянистым стулом, впоследствии с примесью крови, сопровождающимся приступообразными болями в животе, субфебрилитетом. ААК нередко сопровождается тахикардией, гипотонией, тяжелейшей дегидратацией, метаболическими белковыми и электролитными нарушениями.

Расскажите подробнее о том, как лечатся такие диареи и колиты?

Легкие варианты C.difficile-ассоциированных диарей, развивающихся у пациентов с благополучным преморбидным фоном, не требуют назначения этиотропного лечения. Для выздоровления необходима отмена или замена ранее принимаемого АБ.

У пациентов названных групп риска при легких формах ААД целесообразно назначение препаратов, обладающих антиклостридиальным действием. Абсолютными показаниями для подобной терапии являются тяжелые формы заболевания — геморрагические и псевдомембранозные колиты, продолжающаяся диарея после отмены АБ и рецидив инфекции на фоне повторного его курса. Основные препараты этой группы метронидазол и ванкомицин. Но высок риск формирования резистентности клостридий к этим лекарствам. Он возрастает по мере увеличения сроков АБ-терапии. И главное, что ни одна из схем этиотропной терапии не гарантирует полной санации кишечника от спор клостридий. Поэтому ААК часто рецидивируют.

Какие решения проблемы предлагает современная гастроэнтерология?

Перспективным направлением в терапии ААД и ААК является применение препаратов бактериофагов (БФ). Так называют бактериальные вирусы. Каждый из них вызывает лизис строго определенных патогенных бактерий. Поэтому фаготерапия является таргетным (целевым) лечением— эффективным и безопасным.

Перечислите, пожалуйста, особенности БФ?

БФ оказывают адресное действие в отношении патогенных микроорганизмов, не причиняя вреда нормальной микрофлоре. Достоинствами являются способность к самовоспроизведению и саморегулированию в отсутствие специфических бактерий (БФ выводятся из организма через почкии кишечник); высокая чувствительность к БФ патогенной микрофлоры; сочетаемость с любыми видами традиционной АБ-терапии. БФ обладают высоким профилем безопасности. Поэтому их можно назначать беременным женщинам, детям любого возраста и пожилым больным с множественной патологией. Создание высокоэффективных БФ достигается благодаря их постоянной адаптации к циркулирующим штаммам за счет обновления фаговых рас.

Какие БФ применяются для профилактики и лечения ААД и ААК?

С этой целью применяется Интести-бактериофаг — препарат является смесью стерильных фаголизатов бактерий против возбудителей инфекций при ААД и ААК. Также могут использоваться Пиобактериофаг поливалентный, Пиобактериофаг комплексный и Секстафаг. Поливалентные БФ предполагают использование их при более широком спектре возбудителей для профилактики и лечения ААД и ААК. ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России производит вышеназванные препараты в виде безрецептурных лекарств. Важнейшим преимуществом использования БФ является то, что фаги обеспечивают возможность выбора альтернативного лечения для пациентов из групп риска (детей, людей пожилого возраста, беременных и пациентов, имеющих аллергические реакции на антибиотики и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний). То есть в этом случае БФ могут либо полностью заменить АБ, либо комбинироваться с ними, что позволит существенно снизить дозу АБ.

Полностью заменить АБ? Но реально ли такое предложение в современной клинической практике?

Такое предложение не только реально, но и станет уже в ближайшее время насущной потребностью. Хочу обратить внимание читателей «МВ» на актуальную, конструктивную и созвучную моим мыслям публикацию Howard J.H. и его коллег в ноябрьском (No 17, 2013) выпуске авторитетнейшего медицинского журнала The Lancet. Статья называется Антибиотикорезистентность: нужны глобальные решения» (Antibiotic resistance — the need for global solutions): «Угроза кризиса нарастает. В ближайшем будущем чудо-препараты ХХ века — антибиотики могут стать бесполезными. Тогда человечество столкнется с острейшими проблемами медицинского, экономического и социального характера, если не будут приняты беспрецедентные меры мирового масштаба по координации действий врачей, ученых, представителей фармбизнеса и экспертов других направлений».

Сообщается о создании при журнале Lancet международной комиссии, включающей ведущих специалистов разных стран. «Антибиотикорезистентность —нужны глобальные решения» — так будет называться комиссия. Ее первой акцией стало проведение с 18 ноября международной недели «Осторожно — антибиотикорезистентность!».

Ключевой задачей в предупреждении надвигающегося кризиса является поиск альтернативных антибиотикам препаратов. Множество авторитетных медицинских специалистов сегодня обращаются к БФ. Глядя на то, с каким размахом начинают налаживать выпуск этих препаратов на Западе, можно уверенно прогнозировать, что уже скоро их производство станет одной из лидирующих отраслей в фармацевтической промышленности.

Убежден, главным препятствием на пути широкого применения БФ в гастроэнтерологии и других направлениях медицины являются не недостатки этих высокоэффективных и безопасных препаратов, а недостаточные знания о них врачей и острый дефицит клинических испытаний. Назрел вопрос использования БФ на мартовской конференции Российского общества гастроэнтерологов в 2014 году. Целесообразно провести по проблематике и круглый стол на базе газеты «Медицинский вестник» с участием ведущих российских клиницистов.

Возможностями лечения БФ сегодня интересуются все больше врачей. Надеюсь получить немало откликов и вопросов от читателей вашей газеты в связи с этой публикацией.

Назад к списку